Qu’est-ce que le parcours de soins ?

Le parcours de soins coordonnés est le circuit que les patients doivent suivre pour accéder aux soins et être remboursé de façon optimale. Défini par l'Assurance Maladie, il n'est peut-être pas toujours facile à appréhender.

Alors, comment respecter le parcours de soins du patient ? Vous consultez un spécialiste hors parcours de soins coordonnés, que se passe-t-il ? Quels sont les remboursements ? Quelle est la retenue au titre de la participation forfaitaire et du parcours de soins coordonnés ? Voici notre éclairage sur ce dispositif national.

Parcours de soins : définition

Le parcours de soins coordonnés est un dispositif mis en place par l’Assurance Maladie pour une meilleure prise en charge des dépenses de santé, mais aussi une prévention personnalisée et un meilleur suivi médical du patient.

Institué par la loi du 13 août 2004, cela consiste à confier à un médecin traitant les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré, dans un objectif de rationalisation des soins.

En d’autres termes, il convient de consulter son médecin traitant dans un premier temps, pour obtenir si besoin une consultation avec un spécialiste. Si vous ne respectez pas le parcours de soins, vos taux de remboursement sont diminués de 40 %. Vous serez donc moins bien remboursé (sauf si vous avez moins de 16 ans).

Comment respecter le parcours de soins coordonnés ?

Pour obtenir la meilleure prise en charge par l’Assurance Maladie, il faut respecter le parcours de soins coordonnés. Pour cela, il vous faut tout d’abord déclarer un médecin traitant. Vous pouvez le faire par courrier seul ou conjointement avec votre médecin en ligne. Le médecin que vous choisissez peut être un généraliste ou un spécialiste, conventionné ou non.

Vous respectez le parcours de soins coordonnés si vous consultez :

• Votre médecin traitant ou son remplaçant,
• Un autre médecin, dit médecin correspondant, à la demande de votre médecin traitant,
• Un autre médecin en urgence ou si vous êtes loin de chez vous,
• Un médecin et avez moins de 16 ans,
• Un spécialiste sans être passé par votre médecin traitant si vous êtes atteint d'une ALD exonérante et si un médecin spécialiste vous suit dans le cadre d'une maladie chronique, ou dans le cadre d'une séquence de soins en concertation avec votre médecin traitant.

La consultation de gynécologue, ophtalmologue, psychiatre et stomatologue, ne nécessite pas de passer par votre médecin traitant pour respecter le parcours de soins coordonnés. En effet, ces spécialistes sont consultables en accès direct. Le médecin cochera la case “accès direct spécifique” sur votre feuille de soins et vous pourrez obtenir le remboursement maximal.

Qu’est-ce que la retenue au titre de la participation forfaitaire et du parcours de soins coordonnés ?

La consultation d’un médecin traitant est remboursée à 70 % par l’Assurance Maladie. Si vous consultez n’importe quel médecin, seulement 30 % de la consultation sont pris en charge par la Sécurité Sociale. En plus de ces pourcentages, est prévue une participation forfaitaire de 1 €.

Ainsi, la consultation d’un médecin généraliste conventionné de secteur 1 coûte 25 €. S’il s’agit de votre médecin traitant, vous êtes remboursé de 16,50 € (car 70 % de 25 €, moins l’euro de la participation forfaitaire). En revanche, si vous consultez un médecin généraliste quelconque, vous n’êtes remboursé que de 6,50 € (30% de 25 €, moins 1 €).

La participation forfaitaire s’applique quels que soient le médecin consulté et le parcours de soins du patient, à quelques exceptions près. Elle ne concerne par exemple pas les moins de 18 ans, les consultations chez le chirurgien-dentiste ou chez les auxiliaires médicaux...

Consulter un spécialiste hors parcours de soins : quelles conséquences ?

Si vous consultez un médecin spécialiste sans être orienté par votre médecin, vous êtes alors hors parcours de soins (sauf si vous consultez un spécialiste en accès direct). Consulter un spécialiste hors parcours de soins ne permet pas de bénéficier d’une prise en charge optimale. En effet, le montant du remboursement sera diminué de :

• 40 % si le montant de l’acte est inférieur ou égal à 25 euros, comme c’est le cas pour une consultation chez un généraliste de secteur 1 par exemple,
• 10 euros pour tout acte supérieur à 25 euros.

Le ticket modérateur est alors majoré. Si vous n’avez pas de mutuelle pouvant couvrir ce reste à charge plus important, vous devrez le payer vous-même. C’est par exemple le cas de l’ORL, du dermatologue. Le parcours de soins du patient doit être respecté pour être remboursé de manière optimale pour ces consultations de spécialistes.

Dans quels cas consulter sans passer par le médecin généraliste ?

L’Assurance Maladie prévoit des exceptions pour lesquelles vous n’avez pas à consulter votre médecin traitant pour respecter le parcours de soins coordonnés et être remboursé normalement.

Voici les principales situations :

• Consultations de chirurgiens-dentistes, sages-femmes, auxiliaires médicaux (orthophoniste, kinésithérapeute, podologue…),
• Laboratoires, biologistes, pharmaciens, transporteurs sanitaires, fournisseurs d'appareillages (opticiens, etc.).
• Actes de dépistage organisés dans le cadre de la campagne nationale contre le cancer du sein,
• Interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse,
• Soins lors d'une hospitalisation, soins palliatifs et soins à l'étranger.

Le parcours de soins hôpital est particulier : les soins lors d’une hospitalisation font partie des exceptions du parcours de soins, comme mentionné ci-dessus. En revanche, l’hospitalisation de jour et l’hospitalisation à domicile (HAD) doivent être orientées par le médecin traitant. Sans cela, vous devrez régler un reste à charge plus important, l’Assurance Maladie ne couvrant pas le pourcentage habituel.

Parcours de soins coordonnés et mutuelle : quelle couverture ?

Consulter en dehors du parcours de soins coordonnés entraîne une moins bonne prise en charge : l’Assurance Maladie prend en charge 30 % du tarif conventionnel, et non plus 70 %.

Pour le remboursement, la mutuelle se base sur le montant normal du ticket modérateur et ne prend plus en charge la différence causée par le non-respect du parcours de soins. La mutuelle permet de couvrir une partie de votre dépense santé, mais vous aurez toujours un reste à charge à régler de votre poche.

Il est donc tout de même conseillé de souscrire une mutuelle pour vos dépenses de santé. Pour choisir votre couverture, vous pouvez utiliser notre comparateur en ligne. Vous obtiendrez et en quelques clics, des devis de complémentaire santé, et ce, sans engagement.

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