Mutuelle frais réels : qu'est-ce que c'est ?

Certaines dépenses de santé s'avèrent extrêmement coûteuses (hospitalisation, optique, dentaire, etc.). Par chance, il existe des mutuelles permettant de vous rembourser à hauteur des frais réellement engagés.

Qu'est-ce qui est réellement remboursé par ces mutuelles frais réels ? Dans quels cas la souscrire ? Rembourse-t-elle les frais d'hospitalisation et de chirurgie ? Comment la souscrire ? Comme bien souvent avec les assureurs, il faut parfois savoir lire entre les lignes pour savoir ce qui sera remboursé par la mutuelle.

Coover répond à toutes vos questions et vous aide à trouver la meilleure mutuelle frais réels.

Que veut dire frais réels pour une mutuelle ?

Frais réels en mutuelle : la définition

Vous voyez parfois, dans le tableau des garanties de votre complémentaire santé, affiché "remboursement en frais réels" ou parfois abrégé "FR".

Cela veut dire que votre mutuelle s'engage à vous rembourser à hauteur des frais réellement engagés. À ce titre, elle complètera les remboursements que vous avez perçus de la part de l'Assurance maladie pour arriver à hauteur de 100% de votre dépense totale. Avec une mutuelle frais réels, vous n'aurez donc aucun reste à charge.

Dans une grande majorité des cas, on retrouve ces remboursements en frais réels sur le module hospitalisation. Plus rarement, certains assureurs les prévoient également en optique ou en médecine douce.

Quelles différences entre mutuelle 100% et une mutuelle frais réels ?

Il existe une très grande différence entre une mutuelle remboursant vos frais à hauteur de 100% et une mutuelle vous remboursant en frais réels.

En effet, une mutuelle vous remboursant à 100%, contrairement à ce que l'on pourrait penser, ne vous rembourse pas 100% de la somme engagée. En réalité, elle ne rembourse que 100% de la base de la Sécurité sociale (BR ou BRSS).

Pour mieux comprendre, prenons deux exemples concrets :

Remboursement à hauteur de 100% d'une consultation à 35 €

Remboursement de la Sécurité sociale :  La base de remboursement fixée par la Sécurité sociale est de 25 €. Le taux de remboursement est de 70 %. Le montant remboursé est donc de 17,50 € (soit 70 % de 25 €). Il reste donc à votre charge 17,50 € (35 € – 17,50 €).

Remboursement de la mutuelle : La CPAM en rembourse déjà 70% donc le remboursement de la mutuelle sera de 30% (100-70). Votre complémentaire prend alors en charge au maximum 7,50 € (30 % de 25 €).

Au total : vous aurez un reste à charge de 10 €.

Pour simplifier, une telle complémentaire vous remboursera uniquement les soins dispensés en secteur 1, mais ne couvrira jamais les dépassements d'honoraires. Pour que ces dépassements soient pris en compte, il est nécessaire que votre complémentaire vous couvre au-delà de 100%.

Remboursement en frais réels d'une consultation à 35 €

Remboursement de la Sécurité sociale : même remboursement que dans le cas précédant, c'est-à-dire 17,50 €.

Remboursement de la mutuelle : elle complète l'ensemble du reste à charge, à savoir 17,50 €.

Au total : vous n'avez aucun reste à charge.

Mutuelle frais réels pour l’hospitalisation

Une hospitalisation ne s'anticipe jamais et peut s'avérer coûteuse. Être correctement couvert est donc primordial et se tourner vers une mutuelle frais réel pour l'hospitalisation est la meilleure solution. En effet, que vous soyez hospitalisé au sein d'un établissement public (hôpital) ou privé (clinique), les frais grimpent rapidement : actes de radiologie, honoraires des chirurgiens, frais de séjour, frais de confort ...

Même s'il est vrai que l'Assurance maladie vous rembourse une partie de vos frais d'hospitalisation, vous aurez un reste à charge à payer. Effectivement, la Sécurité sociale ne vous remboursera vos frais de séjour qu'à hauteur de 80% de la base de remboursement. Le ticket modérateur (ce que vous devez vous-même payer) est donc de 20%.

Ces frais de séjour remboursés comprennent le plateau technique (radiologie, bloc opératoire, etc.), les analyses biologiques, les médicaments, l'hébergement, les repas, etc.

Mais certains frais ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale, c'est notamment le cas :

• du forfait journalier hospitalier : qui est de 20 € par jour d'hospitalisation ;
• des frais de confort : comprennent la télévision, le wifi, etc.
• de la chambre particulière ;
• des dépassements d'honoraires.

Souscrire une mutuelle hospitalisation avec remboursement en frais réels vous permettra de limiter, voire de supprimer totalement, ces restes à charge.

Que rembourse une mutuelle frais réels, hospitalisation et chirurgie ?

Une mutuelle en frais réels pour l'hospitalisation ne veut pas forcément dire que vous n'aurez rien à payer. En effet, lors d'une hospitalisation, différents frais sont engagés (honoraires, frais de séjour, forfait journalier...) et ils ne sont pas tous forcément concernés par le remboursement en frais réels. En réalité, tout dépend des garanties prévues dans votre contrat.

Le plus souvent, les complémentaires santé remboursent en frais réels deux catégories de frais :

• les frais de séjour : plateau technique (radiologie, bloc opératoire, etc.), les analyses biologiques, les médicaments, l'hébergement, les repas, etc ;
• le forfait journalier hospitalier : franchise de 20 € à payer par jour d'hospitalisation.

Les honoraires des chirurgiens sont plus rarement concernés par les remboursements en frais réels. En effet, ils sont davantage remboursés à hauteur d'un certain pourcentage de la base de la Sécurité sociale (100%, 200%, etc.). Ainsi, si vous êtes souvent hospitalisé ou si vous consultez des établissements privés (avec dépassement d'honoraire) pensez à privilégier les contrats haut de gamme.

Quant au remboursement des chambres particulières et des lits accompagnement, là encore, il est plus rare que ces prestations soient remboursées en frais réels. En règle générale, les mutuelles santé remboursent ces frais sous la forme d'un forfait (par exemple 80 € par jour d'hospitalisation).

Dans tous les cas, votre mutuelle ne vous remboursera jamais plus que la dépense réellement engagée.

Quels sont les avantages d’une mutuelle frais réels ?

Le principal atout d'une mutuelle frais réels est bien évidemment financier. Une complémentaire santé vous remboursant les frais réels de votre dépense permettra de supprimer vos restes à charge.

Selon l'établissement fréquenté (conventionné ou non) et votre mutuelle, grâce au tiers payant, vous n'aurez rien à avancer. En effet, la télétransmission des données entre votre mutuelle et la CPAM vous permettra de ne faire aucune avance des frais. A contrario, si votre mutuelle ne pratique pas le tiers payant, vous devrez envoyer vos factures à votre assureur qui vous remboursera par la suite.

Comment souscrire une mutuelle frais réels ?

De nombreux contrats proposent un remboursement des frais d'hospitalisation et d'autres le prévoient également sur d'autres postes (optique, dentaire, grossesse et maternité, etc.). Encore faut-il savoir comment les trouver !

Plusieurs solutions s'offrent alors à vous. Vous pouvez effectuer des devis directement auprès des différents assureurs ou passer par un courtier physique. Dans un cas comme dans l'autre, cette démarche s'avère chronophage.

Passer par un courtier en ligne vous permet, au contraire, de gagner du temps. De plus, vous pourrez comparer les offres des assureurs partenaires en un instant. De chez vous, vous pourrez ainsi comparer les garanties proposées par votre contrat et choisir celui qui est le plus adapté à vos besoins.

Nos 3 conseils pour souscrire la meilleure mutuelle frais réels

Pour vous aider à trouver la meilleure mutuelle frais réel au meilleur prix, voici quelques conseils à suivre :

• Lisez attentivement les conditions générales et particulières de votre contrat. Vous y trouverez les éventuelles exclusions et plafonds. Par exemple, certaines compagnies d'assurance remboursent les frais réels pour l'hospitalisation, excepté les séjours en psychiatrie ou long séjour ;
• Vérifiez les garanties. Votre contrat doit expressément prévoir les remboursements en frais réels. Pour l'hospitalisation, s'il est indiqué frais de séjour remboursé en frais réels, cela ne veut pas dire que la totalité de votre séjour sera intégralement pris en charge. Ils restent à côté de nombreux postes à vérifier (forfait journalier, dépassements d'honoraires, chambre particulière, etc.) ;
• Faites attention aux délais de carence. Durant ce délai, vous ne pouvez pas bénéficier des garanties de votre contrat. Vous pouvez toutefois choisir une mutuelle sans délai de carence.