Médecin conventionné et non conventionné : quels remboursements ?

Vous l'avez sûrement remarqué, les médecins (généralistes ou spécialistes) sont divisés en trois secteurs : secteur 1, secteur 2 et secteur 3. Le conventionnement des médecins influe à la fois sur le montant de leurs honoraires ainsi que sur les remboursements de la sécurité sociale.

Qu'est-ce qu'un médecin conventionné secteur 1 et secteur 2 ? Comment puis-je être sûr de ne pas payer de dépassements d'honoraires ? Bon nombre de particuliers sont surpris d'être mal remboursés car ils ne sont pas informés de ces règles.

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Qu’est-ce qu’un médecin conventionné ?

Depuis 1971, les médecins et la Sécurité sociale établissent des conventions afin de fixer un tarif de responsabilité (également appelé tarif conventionnel). Ce tarif conventionnel sert de base de remboursement à la Sécurité sociale, c'est donc sur ce tarif qu'elle se base pour rembourser les soins (sous réserve du taux de remboursement associés à ces soins). Les médecins qui signent cette convention sont alors dits conventionnés. Ils s'engagent, par cette voie, à respecter ce tarif conventionnel.

Il existe aujourd'hui plusieurs secteurs de convention : secteur 1, secteur 2 et secteur 3. Nous allons en détailler les spécificités.

Médecin conventionné secteur 1

Un médecin (généraliste ou spécialiste) en secteur 1 est un médecin signataire de la convention conclue entre les médecins et l'Assurance maladie. Par cette voie, il s'engage à calquer le montant de ses honoraires sur le tarif conventionnel fixé par la convention. Il ne pratique donc pas de dépassements d'honoraires.

Médecin conventionné secteur 2

Les médecins conventionnés secteur 2 ont également signés une convention. Contrairement aux médecins appartenant au secteur 1, ils disposent d'une liberté tarifaire plus importante. En effet, les médecins appartenant au secteur 2 sont autorisés à pratiquer des honoraires libres. Autrement dit, ils ne calquent pas leurs tarifs sur le tarif conventionnel.

Il existe toutefois une limite à leur liberté tarifaire. Effectivement, ils sont dans l'obligation de pratiquer des dépassements d'honoraires avec "tact et mesure". Le secteur 2 entraîne donc des dépassements d'honoraires. La Sécurité Sociale ne prend pas en charge ces dépassements d'honoraires. Ils restent donc à votre charge, sauf si votre mutuelle santé les couvre.

Dans les années 70, le secteur 2 a suscité un fort engouement de la part des médecins. Il fut un temps gelé, pour limiter le nombre de médecins s'inscrivant dans ce secteur. Aujourd'hui le secteur 2 n'est plus gelé. Toutefois, seuls certains médecins peuvent y accéder. Ce sont le plus souvent des anciens chefs de clinique, des médecins des armées, des praticiens hospitaliers etc.

Le secteur 2 est alors très répandu chez les médecins spécialistes et dans une moindre importance chez les médecins généralistes.

Si vous consultez souvent des médecins spécialistes (ORL, gynécologue, ophtalmologue, acupuncteur, homéopathe) ou généralistes de secteur 2 nous vous recommandons fortement de souscrire une mutuelle santé pour limiter vos restes à charge. Sans une complémentaire santé efficace, vous serez contraints de payer une grande partie de la consultation de votre poche.

Médecin non conventionné ou secteur 3

Certains médecins sont toutefois non conventionnés. Dans ce cas, on dit qu'ils appartiennent au secteur 3. Les médecins appartenant au secteur 3 sont totalement libres de fixer le montant de leurs honoraires.

Si vous consultez un médecin de secteur 3, vous n'aurez que très peu de remboursement de la part de l'Assurance maladie. En effet, la Sécurité Sociale ne rembourse qu'une très faible partie de la consultation. Ce remboursement est appelé "tarif d'autorité", il varie entre 0,61 € (pour les généralistes) et 1,22 € (pour les spécialistes). Vous aurez alors un reste à charge très important, d'autant plus que les médecins du secteur 3 pratiquent des honoraires particulièrement élevés.

Si vous consultez régulièrement des médecins de secteur 3, nous vous recommandons très fortement de souscrire une mutuelle haut de gamme pour limiter vos restes à charge.

Médecin conventionné et remboursements de la sécurité sociale

Nous l'avons vu, les secteurs auxquels appartiennent les médecins font varier les remboursements de la Sécurité Sociale. Avant de vous rendre à votre consultation, vérifiez donc le secteur de votre médecin.

Pour mieux comprendre, voici un exemple de remboursement d'une consultation chez un médecin généralise selon les secteurs :

	Coût de la consultation	Remboursement de la Sécurité Sociale	Reste à charge sans mutuelle santé
Médecin généraliste -Secteur 1	25 €	17,50 €	7,50 €
Médecin généraliste - Secteur 2 (honoraires libres avec tact et mesure) adhérant à l'OPTAM	Exemple : 40 €	17,50 €	22,50 €
Médecin généraliste - Secteur 3 (honoraires totalement libres)	Exemple : 60 €	0,61 €	59,39 €

Si les restes à charge (c'est-à-dire ce que vous devez effectivement payer) sont relativement faibles en secteur 1, ils peuvent être très élevés en secteur 2. En effet, les médecins conventionnés secteur 2 pratiquent des dépassements d'honoraires qui ne seront jamais pris en charge par l'Assurance maladie.

Ainsi, quel que soit le montant de votre consultation de votre médecin de secteur 2, la base de remboursement utilisée par la Sécurité sociale sera toujours le prix pratiqué en secteur 1. En effet, la Sécurité Sociale rembourse, pour les médecins généralistes, 70 % de la base de remboursement (et non pas du tarif que vous payez). Or, cette base de remboursement sera toujours de 25 € que ce soit en secteur 1 ou secteur 2.

Médecin conventionné quel impact sur le choix de votre mutuelle santé ?

Le conventionnement des médecins auxquels vous faites appel doit forcément influencer votre choix de mutuelle santé. En effet, les dépassements d'honoraires peuvent être élevés en secteur 2 et en secteur 3 et ils entraîneront alors des restes à charge importants, ce qui pèsera sur votre budget.

Pour vérifier les remboursements auxquels vous pouvez prétendre de la part de votre mutuelle santé, vous devez vérifier vos tableaux des garanties. Deux cas de figures peuvent se présenter :

• vous êtes remboursé à 100% de la base de remboursement (BR) : cela veut dire que votre mutuelle complètera le remboursement effectué par la Sécurité Sociale pour arriver à 100% du tarif conventionnel (le tarif appliqué en secteur 1). Pour un médecin généraliste dont la consultation est de 25 €, la Sécurité Sociale vous rembourse 17,50 € et la mutuelle 7,50 €. Ainsi, vous n'aurez aucun reste à charge dès lors que vous consultez des médecins en secteur 1.
• vous êtes remboursés au-delà de 100% de la BR : cela signifie que votre mutuelle santé prendra en charge tout ou partie des dépassements d'honoraires pratiqués en secteur 2 ou 3. Vous aurez alors des restes à charge inexistants voire faibles.

	Médecin	Sécurité Sociale	Mutuelle santé	Reste à charge
Secteur 1	25 €	17,50 €	100 %	1 € de participation forfaitaire
Secteur 2	40 €	17,50 €	100 %	22,50 €
Secteur 2	40 €	17,50 €	200 %	La mutuelle vous rembourse jusqu'à 32,50 €. En l'espèce, vous serez remboursé des 22,50 € restant à votre charge. Vous devrez simplement payer 1 € de participation forfaitaire.
Secteur 3	60 €	0,61 €	100 %	42,50 €
Secteur 3	60 €	0,61 €	200 %	La mutuelle vous remboursera 50 €. Il restera donc 10 € à votre charge.

Médecin conventionné et OPTAM : quelles conséquences ?

Pour limiter les dépassements d'honoraires, l'Assurance maladie a mis en place, en 2017, des nouvelles options contractuelles. Elles remplacent alors le CAS (Contrat d'accès aux soins) :

• OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) : pour les médecins généralistes et spécialistes inscrits en secteur 2 ;
• OPTAM-CO : pour les spécialistes en chirurgie ou en gynécologie-obstétrique appartenant au secteur 2.

Les médecins adhérents à l'OPTAM s'engagent alors à respecter un taux moyen de dépassements d'honoraires et de pratiquer une certaine partie de leur activité sans dépassements. L'objectif est alors de limiter les dépassements d'honoraires.

En contrepartie, les médecins adhérents à l'OPTAM perçoivent une prime pour compenser leurs pertes de revenus.

Pour les patients, l'avantage est que la Sécurité sociale vous remboursera sur la base des tarifs conventionnels appliqués pour le secteur 1. En effet, a titre d'exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste adhérant à l'OPTAM, la base de remboursement sera de 25 € (comme pour le secteur 1). Tandis que la base de remboursement pour un médecin de secteur 2 non adhérant à l'OPTAM sera de 23 €.

De plus, les complémentaires santé remboursent davantage les consultations (généralistes ou spécialistes) des médecins adhérents à l'OPTAM. Vous aurez dès lors des restes à charge minorés.

Comment trouver un médecin conventionné ?

Le Code de la santé publique, depuis le 13 février 2009, impose à tous professionnels de santé d'afficher le montant de leurs honoraires sur leur lieux d'exercice.

Pour trouver un médecin conventionné, vous pouvez soit vérifier sur le site internet du médecin soit poser la question lors de la prise de rendez-vous. Le site ameli.fr vous permet également de chercher les médecins conventionnés. Enfin, la plupart des complémentaires santé disposent d'un service de géolocalisation des professionnels de santé conventionnés exerçant près de chez vous.