Comment fonctionne la demande d’entente préalable ?

L'entente préalable est un accord nécessaire pour obtenir les remboursements de certains soins et traitements, de la part de l'Assurance Maladie et de votre mutuelle. Orthodontie, appareillage, transport médical, examens biologiques, traitements bucco-dentaires… la demande d'entente préalable concerne de nombreux domaines.

Mais alors, comment faire cette demande ? Une demande d'entente préalable dentiste est-elle similaire à une demande d'entente préalable grand appareillage ? Où envoyer la demande d'entente préalable orthodontie ? Quels documents joindre ? Voici notre éclairage.

Qu’est-ce qu’une entente préalable ?

Certains actes médicaux et traitements nécessitent une entente préalable par l'Assurance Maladie pour être pris en charge. Ainsi, une demande d'entente préalable doit être faite auprès de la CPAM.

Il s'agit la plupart du temps de prestations médicales onéreuses, rares ou longues. Une demande d’entente préalable pour un traitement d’assistance respiratoire est par exemple obligatoire. De même, la demande d'entente préalable pour de l'orthodontie est souvent inévitable.

L'Assurance Maladie ne couvre pas tous les besoins des Français. Pour obtenir des remboursements optimaux, il convient de souscrire une mutuelle. Ces contrats d'assurance sont personnalisables : vous pouvez décider du niveau de garanties de chaque poste de dépense (hospitalisation, soins courants, optique...). Pour trouver la couverture la plus adaptée à votre situation et à votre profil, nous vous conseillons d'utiliser notre comparateur en ligne. Grâce à notre outil, vous obtenez gratuitement des devis adéquats et pouvez souscrire en quelques clics.

Quels sont les actes concernés par une entente préalable ?

La demande d'entente préalable concerne principalement :

• Actes de masso-kinésithérapie au-delà d'un certain nombre de séances,
• Traitements d'orthopédie dento-faciale,
• Certaines pathologies inhabituelles,
• Appareillages médicaux de certaines catégories,
• Certains examens et analyses de laboratoire,
• Certains transports en ambulance, en particulier les transports prescrits en série ou de plus de 150 km.

Demande d’entente préalable : quelles démarches ?

Tout d'abord, en tant que patient, vous allez être informé de la nécessité de cet accord préalable par votre praticien. Il peut s'agir de votre médecin, d'un kinésithérapeute ou encore d'un dentiste / orthodontiste dans le cadre d'une demande d'entente préalable orthodontie.

Le professionnel de santé va remplir le formulaire correspondant à votre besoin, puis vous le remettre afin que vous le complétiez à votre tour et l'envoyiez à votre CPAM. Un formulaire spécifique à chaque soin est prévu. Ainsi, pour une demande d'entente préalable pour transport par exemple, vous aurez à remplir et à envoyer le formulaire S3139.

Pour certains actes, vous devez joindre une prescription médicale. C'est par exemple le cas pour les soins prodigués par un auxiliaire médical, pour le transport sanitaire, entre autres. Pas de panique ! Le formulaire fera mention des pièces à joindre à votre dossier.

Le délai de réponse est de 15 jours à partir de la réception du formulaire de demande d'entente préalable. Si l'Assurance Maladie ne vous répond pas sous ces 15 jours, la demande est acceptée. Un refus de prise en charge vous est notifié par courrier sous ces 15 jours.

Où envoyer la demande d’entente préalable ?

Une fois la demande d'entente préalable remplie, vous devez l'envoyer à votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie. L'adresse de votre CPAM est indiquée sur vos courriers de correspondance et dans votre espace Ameli. Vous pouvez également obtenir l'adresse postale en renseignant votre code postal dans la partie "comment faire la demande" sur le site du service public.

Une demande d'entente préalable pour un traitement d'assistance respiratoire et une demande d'entente préalable transport s'envoient au même endroit. En revanche, le formulaire diffère selon la demande. Votre médecin, kiné ou dentiste, vous donnera le bon formulaire à remplir.