Les remboursements d'une consultation chez un opthalmologue varient selon plusieurs critères (secteur de conventionnement, parcours de soins, types d'actes etc.). Il est donc parfois difficile de s'y retrouver et de savoir combien vous allez devoir payer de votre poche. Choisir une bonne mutuelle optique est donc important pour limiter voire supprimer vos restes à charge.
Comment est remboursé une consultation chez un opthalmologue ? Combien aurez-vous à payer de votre poche ? Comment choisir la meilleure mutuelle optique ? Coover vous aide à y voir plus clair !
Sommaire
Quels critères de remboursement de l’opthalmologue ?
Lorsque vous consultez un opthalmologue, la Sécurité Sociale prend en charge une partie du coût de votre consultation. Pour ce faire, elle se base alors sur un pourcentage d'une base de remboursement (appelé tarif de convention).
Ce taux et cette base de remboursement varient selon les actes pratiqués par votre opthalmologue :
- prescription de lunettes ou lentilles ;
- fond d'oeil ;
- test de la vue.
Exemple de remboursement d’une consultation chez un opthalmologue à 30,00 €
La base de remboursement fixée par la Sécurité sociale est de 30,00 €. Le taux de remboursement est de 70 %. Le montant remboursé par la Sécurité Sociale est donc de 21,00 € (soit 70 % de 30 €). Il reste donc à votre charge 9,00 € (30 € – 21,00 €).
Ces taux de remboursement varient selon le conventionnement de l'opthalmologue. En effet, les opthalmologues de secteur 1 ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires et sont donc mieux remboursés. Tandis que les opthalmologues de secteur 2 ou 3 pratiquent des dépassements d'honoraires qui ne sont jamais remboursés par la CPAM.
Dans tous les cas, vous aurez un reste à charge à payer appelé ticket modérateur. Ce ticket peut toutefois être remboursé par votre mutuelle santé.
Vous êtes indépendant ?
Vous avez des salariés ?
Vous êtes un particulier ?
Quels remboursements pour une consultation d’un opthalmologue ?
Dans certains cas, pour être remboursé à hauteur de 100 % du tarif de la Sécurité sociale, vous devez en amont consulter votre médecin traitant. Ce système est appelé parcours coordonné de soins. En effet, c'est à votre médecin traitant de vous délivrer une ordonnance vous "autorisant" à consulter votre opthalmologue. Sans ordonnance votre remboursement opthalmologue sera donc minoré.
Ainsi, avant d'aller consulter votre opthalmologue, pensez à en faire la demande à votre médecin traitant. Il vous délivrera la prescription nécessaire à votre bon remboursement.
Cependant, vous pouvez consulter directement votre ophtalmologue, sans avoir de prescription de votre médecin, dans les cas suivants :
- prescription ou renouvellement de lunettes ;
- pour le dépistage ou le suivi d’un glaucome.
Voici un tableau vous récapitulant les remboursements d'une visite chez le opthalmologue :
| Praticien | Base de remboursement opthalmologue | Taux de remboursement | Montant total remboursé par la Sécurité Sociale |
| Opthalmologue en secteur 1 | 30,00 € | 70 % | 21,00 € |
| Opthalmologue en secteur 2 | 23,00 € | 70 % | 16,10 € |
| Opthalmologue en secteur 3 | 23,00 € | 16 % | 3,68 € |
| Ophtalmo hors parcours de soins (sans ordonnance) | 25,00 € | 30 % | 7,50 € |
Certains régimes bénéficient d'un remboursement total de la part de la Sécurité Sociale, c'est notamment le cas des personnes souffrant d'ALD (Affections de Longues Durées), des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ou de l'Aide Médicale d'Etat (AME).
Attention, pour bénéficier du taux maximal de remboursement, vous devez tout de même avoir déclaré un médecin traitant.
Quels remboursements sécu pour les soins pratiqués par l’ophtalmo ?
Voici un tableau récapitulatif des remboursements pratiqués par la CPAM pour les principaux actes pratiqués par un opthalmologue ou un ophtalmo :
| Soins ophtalmologie | Base de remboursement | Taux de remboursement | Montant total remboursé par la Sécurité Sociale |
|---|---|---|---|
| Monture (lunettes) | 2,84 € | 60 % | 1,70 € |
| Lentilles de contact | 39,48 € | 60 % | 23,69 € |
| Verres simples | 2,29 € | 60 % | 1,37 € |
| Verres complexes | 7,32 € | 60 % | 4,39 € |
Dans tous les cas, vous pouvez suivre vos remboursements opthalmologue sur ameli.fr.
La réforme 100% santé : quels impacts sur les remboursements d’un opthalmologue
Depuis le 1er janvier 2020, certains actes sont totalement remboursés par l'Assurance maladie grâce à la réforme 100 % santé.
C’est le cas des lunettes et des verres optiques qui peuvent être remboursés à hauteur de 100%, vous aurez ainsi, aucun reste à charge.
En effet, depuis le 1er janvier 2020, les opticiens doivent obligatoirement vous proposer des montures à prix limités. Ces montures sont donc plafonnés à 30 € et sont intégralement remboursées. De plus, les opticiens sont également obligés de proposer des verres entrant dans le champ de cette réforme 100%.
Ainsi, vous pouvez avoir accès à une paire de lunettes sans reste à charge !
Votre opthalmologue est dans l'obligation de vous proposer un devis proposant une solution remboursée à 100% si une telle alternative existe.
Quel est le prix d’une consultation d’un opthalmologue ?
Voici un tableau des prix indicatifs pratiqués chez un opthalmologue :
| Consultation | Tarif d'une consultation |
|---|---|
| Opthalmologue secteur 1 | 30,00 € |
| Opthalmologue secteur 2 adhérant à l'OPTAM | 50,00 € |
| Opthalmologue secteur 2 non adhérant à l'OPTAM | 70,00 € |
| Ophtalmo secteur 3 | 90,00 € |
Le prix d'une consultation d'un opthalmologue est variable selon son secteur de conventionnement :
- les opthalmologues secteur 1 : ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires et sont obligés d'appliqués le tarif conventionnel. Vous serez ainsi mieux remboursé ;
- les opthalmologues secteur 2 : pratiquent des dépassements d'honoraires avec tact et mesure ;
- les opthalmologues secteur 3 : pratiquent des dépassements d'honoraires totalement libres. Vous aurez donc des dépassements d'honoraires très importants.
A savoir : les médecins du secteur 2 adhérant à l'OPTAM pratiquent des dépassements inférieurs aux médecins non adhérents. En effet, les médecins OPTAM s'engagent à limiter leurs dépassements d'honoraires et sont donc moins libres de fixer leurs tarifs. Ainsi, pour être davantage remboursé, privilégiez des médecins adhérant à l'OPTAM.
Comment choisir sa mutuelle optique ?
Même si la Sécurité sociale vous rembourse une partie de votre consultation optique, il vous restera tout de même le ticket modérateur à payer. Ce reste à charge sera d'autant plus élevé si vous consultez des opthalmologues de secteur 2 ou 3.
Pour limiter vos dépenses, une mutuelle santé pourra venir compléter les remboursements versés par l'Assurance Maladie. En effet, les complémentaires santé remboursent quasiment toutes le ticket modérateur. Si vous consultez un médecin de secteur 1, vous n'aurez donc rien à payer.
Pour trouver la meilleure mutuelle optique, nous vous recommandons d'utiliser un comparateur en ligne. En un clin d'oeil, vous pourrez comparer les prix de nos assureurs partenaires et ainsi trouver une mutuelle optique pas chère.
Vous êtes indépendant ?
Vous avez des salariés ?
Vous êtes un particulier ?
Pour vérifier les remboursements auxquels vous pouvez prétendre lors d'une consultation médecin de la part de votre mutuelle santé, vous devez vérifier vos tableaux des garanties. Deux cas de figures peuvent se présenter :
- vous êtes remboursé à 100% de la base de remboursement (BR) : cela veut dire que votre mutuelle complètera le remboursement effectué par la Sécurité Sociale pour arriver à 100% du tarif conventionnel (le tarif appliqué en secteur 1).
- vous êtes remboursés au-delà de 100% de la BR : cela signifie que votre mutuelle santé prendra en charge tout ou partie des dépassements d’honoraires pratiqués en secteur 2 ou 3. Vous aurez alors des restes à charge inexistants voire faibles.
Un expert vous répondra