L’optique est une dépense de santé importante pour de nombreux ménages. Sans bonne mutuelle, la facture peut vite être salée. Heureusement, depuis 2019 et la réforme « 100% Santé », il est possible de bénéficier d’une prise en charge intégrale de la Sécu pour ses lunettes. Comment fonctionne le 100 % Santé en optique ? À quoi avez-vous droit ? Que fait la mutuelle ? Voyons tout cela ensemble !
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Sommaire
Comment fonctionne le remboursement des lunettes par la Sécurité Sociale ?
La réforme « 100 % Santé » de 2019 est une belle avancée en matière de prise en charge par la Sécurité Sociale. Cette réforme a largement amélioré le remboursement de certains actes et équipements, et notamment celui des dépenses en optique.
Avant celle-ci, les assurés sociaux avaient déjà droit à une prise en charge pour leurs lunettes, mais celle-ci était très limitée. La seule solution pour ne pas « trop débourser de sa poche » était alors d’avoir une bonne mutuelle santé. Le « panier de soins Ameli » était donc satisfaisant, par exemple, pour la prise en charge du forfait journalier hospitalier, mais beaucoup moins pour le remboursement des lunettes (tous les 2 ans).
La réforme 100 % santé supprime purement et simplement le reste à charge (la part que doit payer l’assuré lui-même) pour les verres et montures, sous réserve que l’assuré choisisse des équipements inclus dans le panier.
L’objectif « lunettes pour tous », et donc le remboursement Sécu intégral, est conditionné : l’assuré social doit avoir souscrit à une mutuelle santé labellisée « responsable ». Soyez tranquille, la quasi-totalité des complémentaires santé du marché le sont. Au final, la prise en charge à 100 % est donc partagée en la Sécurité Sociale et les mutuelles.
Désormais, on distingue donc :
- Les montures et verres inclus dans le panier 100 % Santé (classe A),
- Les montures et verres non inclus, à prix libres (classe B).
Précisons enfin que ce remboursement intégral ne concerne pas les lunettes solaires.
Depuis le 1er janvier 2020, on ne distingue donc plus selon l’âge de l’assuré social (plus ou moins de 18 ans) mais selon le type de monture et de verres.
| Choix des équipments | Prise en charge Sécurité Sociale + mutuelle |
|---|---|
| Classe A Panier 100 % Santé | Totale |
| Classe B Hors panier 100 % Santé | Sécurité Sociale : quasi-inexistante Mutuelle : selon la formule |
Remboursement des lunettes et panier 100 % santé
Concrètement, à quoi avez-vous droit avec le 100 % Santé optique ? En cas de changement de verres ou de lunettes, quel sera le remboursement ?
Depuis la réforme, l’opticien doit proposer au moins 35 montures différentes (soit au moins 17 montures différentes en 2 coloris) aux adultes. Pour ce qui est du remboursement intégral des lunettes enfant, il sera assuré sur une offre minimal de 20 montures (10 montures en 2 coloris différents). Le prix de vente maximal pour ces montures 100 % Santé est fixé à 30 euros.
Tout opticien se doit de proposer cette gamme d’équipements 100 % Santé.
Si vous optez pour l’un de ces équipements (verres et montures), vous ne payerez rien. La prise en charge sera intégrale, partagée entre la Sécu et votre mutuelle santé responsable. Niveau verres, sont concernés les verres correcteurs amincis avec traitement anti-rayures, anti-UV et anti-reflet. Tous les besoins de correction visuelle peuvent bénéficier du dispositif.
Il est tout à fait possible de panacher verres et monture de classes différentes. Vous pouvez par exemple prendre une monture en classe B et des verres remboursés à 100 % (classe A).
Remboursement des lunettes en dehors du panier 100 % santé
Les équipements (verres et montures) en dehors du panier 100 % Santé sont ceux que l’on trouve en classe B. Le remboursement Sécurité Sociale est ici très limité : 0,05 euros. Mieux vaut alors avoir une bonne mutuelle santé, sous peine de vous retrouver avec un reste à charge très important.
L’opticien vous proposera donc des équipements 100 % Santé, mais vous aurez aussi accès à toute sa gamme d’équipements classe B, aux prix libres.
Selon votre prise en charge mutuelle (forfait et renfort éventuel), vous pourrez donc peut-être vous laisser tenter par une monture hors panier 100 % Santé.
Quand et comment changer sa paire de lunettes ?
Pour changer vos lunettes, allez voir un ophtalmologiste afin de vous voir remettre une ordonnance. Celle-ci précise les niveaux de correction nécessaires pour chaque oeil, ainsi que le besoin spécifique :
- Astigmatisme,
- Hypermétropie,
- Myopie,
- Presbytie,
- Amblyopie.
Ensuite, rendez-vous chez un opticien et choisissez parmi les équipements 100 % Santé proposés. Vous aurez ainsi droit à une prise en charge complète Sécu / mutuelle santé. Nul besoin ici de faire une simulation de remboursement de lunettes (qui n’est utile que pour des montures ou verres de classe B).
En tant qu’adulte, vous n’avez pas droit à un remboursement de lunettes par la Sécurité Sociale tous les ans. Les règles quant au renouvellement dépendent en fait de l’âge de l’assuré social :
| Âge | Délai avant renouvellement |
|---|---|
| Jusqu'à 6 ans | Tous les 6 mois |
| Entre 6 et 16 ans | Tous les ans |
| + de 16 ans | Tous les 2 ans |
Des cas de renouvellement anticipé existent, si la santé de l’assuré l’exige. Ainsi, par exemple :
- Le remboursement de nouvelles lunettes après une opération de la cataracte se fait sans délai minimum,
- En cas de diabète, le remboursement de nouvelles lunettes est aussi accordé sans délai (sans avoir à atteindre 2 ans).
Remboursement complémentaire des lunettes par la mutuelle : comment ça marche ?
En optique comme en dentaire par exemple, la mutuelle santé assure une prise en charge complémentaire à celle de la Sécurité Sociale. Lorsque vous bénéficiez du 100 % Santé pour vos lunettes, c’est grâce à une prise en charge combinée.
Si vous optez pour des équipements de classe B (prix libres), votre mutuelle complètera la prise en charge (quasi-inexistante) de la Sécu. Le niveau de remboursement dépendra alors de la formule souscrite, et du fait que vous ayez ou non pris un renfort sur ce poste de dépenses.
Pour l’optique, les mutuelles fonctionnent le plus souvent avec un forfait, qui peut différer selon les types de verres / de montures. Il peut par exemple être de 300 euros pour des verres simples, et plus pour des verres complexes.
En règle générale, le forfait se recharge tous les deux ans (de même que le droit au renouvellement des lunettes 100 % Santé pour un adulte).
Les « meilleures » mutuelles santé (ou les formules supérieures) incluent des forfaits confortables pour l’optique. Des forfaits complémentaires peuvent aussi être prévus (800 euros pour la chirurgie réfractive chez Direct Assurance par exemple).
Voici quelques exemples de niveaux de prise en charge optique (classe B) :
| Entité | Formule en optique |
|---|---|
 | Formules progressives + renfort disponible |
 | Formules progressives + renfort disponible |
 | Formules progressives + renfort disponible Lunettes et lentilles jusqu'à 700 euros |
 | Formules progressives + renfort disponible Monture jusqu'à 100 euros Verre complexe jusqu'à 175 euros |
J’ai cassé ou perdu mes lunettes : à quel remboursement ai-je droit ?
Niveau prise en charge par la Sécurité Sociale, vous n’aurez pas droit à une nouvelle prise en charge avant la fin du délai de renouvellement si vous avez cassé vos luenttes. En cas de bris ou de perte de vos lunettes, aucun remboursement anticipé n’est envisageable.
Si votre enfant a cassé ses lunettes à l’école, voyez si l’assurance scolaire peut jouer. Si c’est un tiers qui a cassé les vôtres, sa garantie Responsabilité Civile peut aussi vous permettre d’en refaire en bénéficiant d’une prise en charge.
Pour refaire des lunettes cassées ou perdues, rendez vous chez un opticien, lequel pourra vous en refaire sans nouvelle ordonnance, à condition :
- Que vous ayez plus de 16 ans,
- Que votre dernière ordonnance ait moins de 5 ans (ou 3 si vous avez plus de 42 ans),
- Que vous n’ayez pas besoin de verres progressifs.
CMU-C et remboursement des lunettes
La CMU-C (Couverture maladie universelle complémentaire) n’existe plus aujourd’hui, de même que l’ACS (aide au paiement d’une complémentaire santé). Aujourd’hui, on parle de Complémentaire santé solidaire (CSS).
Les assurés sociaux bénéficiant de la CSS ont droit au même panier de soins 100 % que ceux qui n’en bénéficient pas. Ils ont donc droit à la même prise en charge intégrale pour leurs lunettes (verres + montures), s’ils choisissent bien sûr des équipements classe A. Cela vaut aussi bien pour les enfants que les adultes.
S’ils optent pour une monture ou des verres hors 100 % santé (pour des équipements classe B, donc), ils perdent eux aussi leur droit à une prise en charge intégrale. La complémentaire santé pourra toutefois rembourser cette dépense en tout ou partie.
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Grâce à la réforme 100 % Santé, vous pouvez désormais bénéficier d'une prise en charge intégrale pour vos lunettes (verres + monture).
Pour obtenir une prise en charge complète, vous devez sélectionner des équipements "classe A".
Lorsque vous êtes remboursé à 100 % pour vos lunettes, vous bénéficiez d'une prise en charge partagée entre l'Assurance Maladie et votre mutuelle santé responsable.
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